Cotação de Seguro Automóvel

Solicitante Nome: Fone: E-mail: Quem indicou? Dados do Veículo   Marca (ex:VW, GM) Modelo (ex: Gol 1000 2P) Ano Fabricação/Modelo: Zero Km? Sim Não Data saída: Combustível: Diesel Gás Gasolina e Alcool Gasolina Álcool Opcionais: Ar condicionado Air Bag Duplo Vidro Elétrico Freios ABS Air Bag Mot. Banco de Couro Direção Hidraulica Nenhum dos citatos acima Outros: Informações complementares Seu seguro: Novo Renovação Data de vencimento do seu seguro atual: Seguradora Atual: Classe de Bônus: Seguro novo ou com sinistro na vigência anterior 1ª renovação 2ª renovação 3ª renovação 4ª renovação 5ª renovação 6ª renovação 7ª renovação O seguro atual tem sinistro? Sim Não Teve veículo roubado nos 24 meses? Sim Não Cidade/UF (ex: Viamão-RS):   CEP do Local de Pernoite do Veículo:   O Veículo tem dispositivo Anti-Furto? Sim Não  Qual? Perfil dos condutores do veículo - 1° condutor Nome: Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento:   Estado Civil: Quantos dias da semana usa o Veículo: 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias 2° condutor Nome: Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento:   Estado Civil: Quantos dias da semana usa o Veículo: 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias 3° condutor Nome: Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento:   Estado Civil: Quantos dias da semana usa o Veículo: 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias 4° condutor Nome: Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento:   Estado Civil: Quantos dias da semana usa o Veículo: 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias Informações complementares do perfil Tem filhos até 17 anos? Sim Não Tem filhos de 18 a 26 anos que utilizam o Veículo? Sim Não Tem Garagem Fechada na Residência? Sim Não Tem Garagem fechada no Trabalho? Sim Não Utilização do Veículo: Particular Comercial

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